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 2006年11月5日-10日,由国际妇产科联盟(FIGO)主办的第18届世界妇产科学大会在马来西亚吉隆坡举行,在这次国际会议上一个题为“东西方对话:用循证医学方法管理月经过多”的专家研讨会中,多国专家均阐述了各自区域药物治疗月经出血过多的治疗方案,并进行了热烈讨论。
主席
Nik Mohamed Zaki Nik Mahmood副教授
马来西亚吉兰丹州圣马来西亚大学医学院妇产科
作为FIGO会议的一部分,这个论坛着重讨论了当前西方管理月经过多的指南,及亚洲医师药物治疗月经过多的要点。Nik
Mahmood副教授对与会者的到来表示欢迎,并强调,月经过多在育龄妇女中很常见,每年会有10%~50%的月经过多患者会到全科医师处就诊。虽然在治疗月经过多方面有多种手术方案可供选择,但药物治疗仍不失为一种治疗选择,特别是对有生育要求的妇女。但在临床实践中,不同医师采用的最适合治疗方案差异很大,不确定性也非常高。举办这个论坛的目的在于,为广大医师确定月经过多的最适合药物管理方案提供建议。
 当前西方月经过多管理指南
Brian L Sheppard教授
爱尔兰都柏林圣詹姆士医院、Trinity大学医学中心、都柏林大学妇产科
在临床实践中,因月经过多而就医的比率逐年升高,60%月经过多患者的病因无法解释或为功能性子宫出血(DUB)所致。
“药物治疗月经过多可使患者保留生育功能”
 对月经过多患者应优选药物治疗
中国香港近期一项研究表明,87%的月经过多妇女希望将药物治疗作为一线治疗选择。药物治疗月经过多可使患者保留生育功能。在基层诊所中,如对患者积极进行药物管理教育,并提高药物管理疗效,可使接受手术治疗和服用炔诺酮片治疗的患者比率降低50%。
根据英国皇家妇产科学院(RCOG)1998年的指南可知,要对月经过多患者的临床状况进行评估,就应收集患者完整的病史,以确定患者是否在连续数个月经周期中均存在严重月经性失血,并除外月经间期出血和性交后出血。
药物治疗月经过多的备选方案
月经过多的治疗选择应根据患者对生育能力和避孕的需求进行个体化选择(见表)。医师在将患者转入二级诊所之前,应至少向患者推荐一种药物。氨甲环酸便是非激素治疗月经过多患者的一线用药。二线药物,如达那唑和促性腺激素释放激素(GnRH)类似物等药物的不良反应较多,因此应用受到了限制。用这些药物治疗月经过多时可联用长效孕激素类药物,但这类药物刚开始应用时可能会导致无法预料的不规则阴道出血,有1%~2%的用药者甚至会发生严重出血。服用酚磺乙胺和在黄体期小剂量应用炔诺酮并非月经过多的有效治疗方法。
 各种药物治疗方案的相对疗效
临床研究结果表明,对月经过多患者而言,氨甲环酸比酚磺乙胺、甲芬那酸和炔诺酮更有效。在一项随机研究中,参试患者的平均月经失血量在3个连续的月经周期中均>80
ml,服用氨甲环酸的患者出血量减少54%,相比之下,服用甲芬那酸的患者出血量仅减少了20%,而服用酚磺乙胺则无效。在DUB患者中,氨甲环酸(1
g,qid,月经周期第1~4天服用)治疗两个周期后疗效显著,而炔诺酮(5 mg,bid,月经周期第19~26天服用)则会使月经失血量增加。
氨甲环酸的常见不良反应包括剂量相关的胃肠道不适,但这种不良反应很少导致停药。长期研究表明,服用氨甲环酸的患者发生血栓性疾病的比率与正常妇女患自发血栓的比率相当。
 结论
患者对氨甲环酸治疗的接受程度通常较高,且这种治疗可使患者经期失血量减少,还能提高血红蛋白水平并改善生活质量。此外,氨甲环酸仅需在月经周期的前3天服用,还可保留患者的生育功能,其安全性和可耐受性也均较好。(参考文献从略)
临床应用药物治疗月经过多的相关事宜
Unnop Jaisamrarn副教授
泰国曼谷Chulalongkorn大学医学系妇产科
亚洲妇女药物治疗月经过多多种方案的相对疗效
根据世界卫生组织(WHO)的数据可知,有19%的育龄妇女患月经过多。在泰国妇产科诊所中,有10%的患者因月经过多前来就诊。在泰国月经过多的妇女中,排卵和无排卵性月经过多的比率相当,分别占43%和57%。
一项多中心开放式研究表明,氨甲环酸对原发性月经过多患者的疗效最好,且患者对其的耐受性也较好。研究纳入患者均为18~45岁的有排卵月经过多患者,被分入氨甲环酸组(1
g,tid,月经周期第1~5天服用)的患者治疗2个周期并随访1个周期后,月经失血量在随访周期中平均减少42.5%,而甲芬那酸组(500 mg,tid,月经周期第1~5天)和炔诺酮组(5
mg,bid,月经周期第19~26天服用)的患者月经失血量在随访周期中仅分别减少10.2%和8.2%(P值均<0.001)。与甲芬那酸和炔诺酮相比,氨甲环酸可使月经过多患者的月经持续时间显著缩短(P=0.002),且在随访期间这种治疗的成功率显著较高,该组患者的血红蛋白水平也能得到较好的维持。研究中,仅氨甲环酸治疗可显著改善患者的生活质量,并提高患者的社会活动能力、工作能力、生产能力、食欲及抑郁状态。
对月经过多患者而言,氨甲环酸是一种安全且容易被耐受的药物,氨甲环酸所致不良反应的发生率仅有0~3.6%,而甲芬那酸和炔诺酮所致不良反应的发生率则分别为1.8%~7.1%和7.1%~8.9%。
结 论
现有证据表明,氨甲环酸可有效治疗原发性月经过多。患者服用该药后,月经失血量和经期持续时间可显著缩短,同时血红蛋白可保持在稳定水平。患者对氨甲环酸的耐受性较好,且现有治疗月经过多的药物中,仅此药可显著改善患者的生活质量。
(参考文献从略)
专家研讨会:月经过多药物治疗前景展望
美国药物治疗月经出血过多的新观点:氨甲环酸和激素治疗
Ian Fraser教授
澳大利亚悉尼大学妇产科
Brian L Sheppard教授
爱尔兰都柏林圣詹姆士医院、Trinity大学医学中心、都柏林大学妇产科
Andrea Lukes博士
美国杜克大学助理教授、
卡罗莱纳妇女研究与健康中心
来自中国、印度尼西亚、巴基斯坦和菲律宾的众多学术带头人共聚一堂,进行了专家研讨会,共同探讨药物治疗月经过多的问题。Sheppard和Fraser教授共同主持了这次研讨会,Lukes博士还向大家介绍了当前美国治疗月经过多的方案。
在美国,管理月经过多的常用药物治疗方法是给患者服用复方口服避孕药或孕激素。但复方口服避孕药不仅会导致诸多不良反应(如呕吐、体重增加和抑郁),还会使服用者发生血栓性疾病的危险增加4倍。此外,口服激素类药物仅能控制约50%的异常子宫出血(AUB)。作为RCOG指南推荐的月经过多一线治疗用药,氨甲环酸可显著减少月经失血量,改善生活质量,且患者仅需在月经出血量最多的几天服药。氨甲环酸治疗不仅有助于血红蛋白水平的维持,还可使患者的生育功能得以保留,在全球范围内应用的安全记录均很优秀,该药不会增加血栓性事件的发生危险,且患者对该药的耐受性很好。
“氨甲环酸在全球范围内应用的安全记录均很优秀,不会增加血栓性事件的发生危险,且患者对该药的耐受性很好。”
结论
在美国,尽管口服激素治疗仍为AUB治疗的主要方法,但该方法治疗失败率较高。基于全球范围内应用氨甲环酸的数据资料可知,该药疗效确凿,不失为治疗经期出血过多患者的一种较好的选择。(参考文献从略)
Discussions讨 论
针对“在常用氨甲环酸处方量为250~500 mg,tid的情况下,每天使用3 g(1 g,tid)氨甲环酸是否有必要”这个问题,Sheppard教授指出,有很多证据表明,氨甲环酸的疗效是剂量依赖性的,而即便用药剂量达到1
g,tid,也不必担心用药安全性问题。Unnop副教授建议将起始标准剂量定为3 g/d,在用药2~3个周期后重新评估患者对治疗的反应情况,并依此调整用药剂量。
与会的专家们还问道,是否可将250 mg,tid作为氨甲环酸的起始用药剂量,之后再根据需求逐步增加剂量。Sheppard教授答道,之所以建议将起始剂量设定在较高水平,主要是担心过低的起始剂量会导致治疗失败,从而使患者放弃治疗。患者服药2~3个周期后便会获得最佳疗效。
Fraser教授强调说,对多数月经过多患者而言,2 g/d是一个次佳剂量选择,临床研究证据表明,每天使用3
g(1 g,tid)氨甲环酸是安全有效的。
表 英国RCOG药物治疗月经过多指南
对无需避孕或倾向于接受非激素治疗的患者:
在出血量较多的时期(月经周期第1~3天)每天服用氨甲环酸(1 g/8h)或甲芬那酸(500 mg/8h),服药3个周期后复查。
对需要避孕的患者:
服用复方口服避孕药(服药3个周期后复查)或可释放孕激素的宫内节育器(IUD,放置6个周期后复查)。
对已放置宫内铜节育器或非激素类节育器的患者:
加用口服氨甲环酸或甲芬那酸(剂量均同上),或改用可释放孕激素的IUD。如果月经量仍过大,可取出IUD并改用其他避孕措施。
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