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 慢性疼痛作为一种疾病,已引起全世界的高度关注。据欧盟10个国家的一项调查显示,有22%的人患有慢性疼痛,全世界每天有550万人忍受癌痛折磨。我国城市居民中大约57%的人经历过不同程度的急、慢性疼痛。急性疼痛常导致患者代谢、内分泌和免疫功能的改变,而慢性疼痛常引起心理和精神的改变,严重的慢性疼痛对家庭甚至社会的影响不容小视。但长期以来,由于人们对疼痛的认识较片面,认为疼痛只是疾病带来的症状而被动忍耐,不去接受针对疼痛的专科治疗。
在所有慢性疼痛患者中,最急需治疗的是癌痛患者。美国国家癌症综合治疗网络2005年发布的癌痛治疗指南明确指出:重度癌痛应被视为急症。此前1996世界疼痛学会将疼痛列为心率、血压、体温和呼吸后的第五大生命体征。2000年欧美和亚太地区疼痛会议提出,患者有要求解除疼痛的权力,这应被视为患者的基本人权,医师对患者的疼痛不作为可视为对患者权利的藐视和不尊重。尽管现在对疼痛的认识已有了明显的进步,但是镇痛不足的情况还非常普遍。2005年世界疼痛大会指出:“世界仍在疼痛”。
为了更好的提高国内疼痛治疗的水平,2001年,国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论,首次在国内提出“规范化疼痛管理”(Good
Pain Management)的概念。由于疼痛这种毁损性的过程会带给人体不愉快的感受,因此规范化疼痛治疗的目标归根结底是为了在有效消除疼痛的同时,最大限度地减少不良反应的发生,最大程度地恢复生理功能,从而全面提高患者的生活质量,也就是要达到最大镇痛效果和最小副作用的平衡。
在规范化治疗疼痛的过程中,药物一直担当重要的角色,恰当的药物治疗可以使约80%左右的癌痛者无痛。上世纪80年代世界卫生组织(WHO)曾提出癌痛的三阶梯治疗,将治疗癌痛的药物分为三类:非类固醇类抗炎药(NSAID)、弱阿片类药物和强阿片类药物。NSAID包括:阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯酚酸、萘普生、氯洛昔康、布洛芬、塞来昔布等;弱阿片类药物包括:可待因、强痛定、双氢可待因等;强阿片类药物包括:吗啡、度冷丁、美沙酮和芬太尼等。三阶梯的推广为阿片类药物用于癌痛治疗起到了重要的开拓作用。
近年来的研究证明, NSAID可引起胃肠道、肾脏和血小板毒性,而选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂可引发心脏和肾毒性,因而在选用此类止痛药前应衡量利弊。对老年人、糖尿病患者,有溃疡病史、肾病史或心脏病史等高危患者应慎重用药,且需在用药过程中监测不良反应的发生情况。弱阿片类药物的止痛作用并不比NSAID更强,且对小部份代谢酶缺乏者无效,加之调整剂量不便,应用日益减少。而跨二、三阶梯的曲马多、氢吗啡酮、羟考酮以及控、缓释阿片药如芬太尼的应用日益增多。常用强阿片药的作用强度和持续时间见表1。
控、缓释剂型的阿片类药物作用强,量效关系呈线性、无封顶效应、调整剂量容易,药物浓度峰/谷比低、维持作用时间长,无创给药使患者感觉舒适、顺应性高、不良反应少(控、缓释阿片的药学特性见表2)。除便秘外,此类药物的绝大多数副作用会在短期内(3~10天)因被耐受而消失,对内脏器官几乎无毒性,因此已成为治疗癌痛的主要药物。不同成分、不同剂型和不同剂量的制剂更便于临床选择。因此,2001年,在孙燕、顾慰萍主编的《癌痛三阶梯指导原则》(第二版)中即提出,将“口服”的原则调整为“无创”。卫生部今年3月7日公布的《麻醉药品临床应用指导原则》也再次强调了“无创给药”的原则。
规范化疼痛治疗是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物,从口服给药到无创给药,从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物,从个体化给药到个体化、多模式给药,癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。广大临床医师应学习运用镇痛药的知识,提倡癌痛治疗规范化,适量增加我国阿片类药物的人均使用量,从而帮助更多的癌痛和急慢性疼痛患者摆脱疼痛。提高生活质量需要医师、护士和患者家属的共同努力,需要管理层的支持和媒体的普及教育,借用2006年欧洲疼痛学会年会的一句口号:“让我们行动起来,有所作为!”
表1 常用强阿片类药物的作用强度(等效剂量)和作用持续时间
药名 强度 作用时间
(等效剂量) (小时)
吗啡 1 4
缓释吗啡 1 8~12
芬太尼透皮贴剂 70 60~72
美沙酮 3.4 6~8
哌替啶(度冷丁) 0.1 2~3
表2 常用控、缓释阿片类药物的药理特性
药物 芬太尼透皮贴剂 吗啡控释片 羟考酮控释片
活性代谢产物 无 M6G、M3G 二氢羟吗啡酮,去甲羟考酮
代谢途径 CYP3A4 CYP2D6 CYP2D6
生物利用度 92% 35% 60%~87%
脂溶性(辛酸/水) 高(814) 低(0.7) 低
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